🎮 Comment Les Assurances Verifient Elles Les Factures

Maisil existe quelques autres moyens de faire disparaître les factures médicales de vos dossiers de crédit. Demandez à votre compagnie d’assurance maladie de la payer. Si vous payez l’agence de recouvrement, une facture médicale pourrait rester sur vos rapports pendant sept ans. Mais si votre fournisseur d’assurance paie l’agence Lesfactures non parvenues occasionnent un traitement comptable particulier à la J’ai payé une facture à l’avance le 20/06/2019 mais la facture est arrivée 08/01/2020 comment dois-je la comptabiliser. Merci pour votre Réponse, Mouna. Thibaut CLERMONT. 25 septembre 2019 at 14 h 40 min. Bonjour Sandrine, Oui, vous avez bien compris. Bonne Laffacturage classique. Pour cette forme de financement, l’entreprise cède ses factures au factor en l’échange d’un financement immédiat. Les clients reçoivent alors une notification de la présence du contrat d’affacturage, et sont informés des coordonnées bancaires de la société de factoring via lesquelles ils doivent Commentles assurances verifient elles les factures Les épaves de véhicules sont traitées par des dépanneuses, des centres VHU, des dépanneuses et des déchiqueteuses. Le Toutprofessionnel intervenant dans le système de santé (médecin, infirmier, etc.) doit respecter le secret médical (professionnel). Cela signifie qu'un Comment les assurances enquêtent Commentcetelem vérifie les fiches de paie. Un nouveau site appelé Karotpay vend de faux bulletins de salaire. Pour 19,90 euros (HT), vous en obtenez un en quelques minutes à votre nom, avec le poste et le salaire que vous avez choisis. Commentl’assurance est-elle arrivée? Au sens moderne, l’assurance découle du Grand Incendie de Londres de 1666, qui a détruit 13 200 bâtiments. Après cet incendie, Nicholas Barbon a ouvert un bureau pour assurer les bâtiments. La première compagnie d’assurance-vie est créée par Clavière en 1788, à partir des tables de décès de Duvillard. Comment Commentles assurances verifient elles les factures. Assurance responsabilité civile et écran de télévision cassé Si l’un de vos invités ou tout autre tiers endommage votre assuranceComment les assurances verifient elles les factures Pour réclamer vos primes ou une indemnité pour quelque raison que ce soit, vous devez envoyer une lettre de Commentles assurances verifient elles les factures Comment les compagnies d’assurance enquêtent-elles ? En cas de sinistre, les assureurs peuvent mandater un Ellese calcule comme suit : nombre de mentions manquantes et/ou inexactes * 15 euros. Son montant ne peut excéder 1/4 du montant facturé ou qui aurait dû l’être. Le défaut de facturation, quant à lui, rend le vendeur passible d’une amende fiscale de 50% des sommes qui auraient dû être facturées. Elle est réduite à 5% s’il Lassurance dommage-ouvrage pour tous. La souscription d’une assurance dommages-ouvrage est obligatoire pour tous les maîtres d’ouvrage lors de travaux de construction et de rénovation dès lors qu’elle porte sur la solidité de la maison (murs, toit, plancher, fondations) ou des éléments qui ont un impact sur son habitabilité Commentles assurances verifient elles les factures 26 janvier 2022 0 Comments Vous pouvez utiliser l’outil de facturation mis à votre disposition pour la création de compte Estce que les assurances vérifient les factures ? Le contrôle des factures produites à titre d’indemnisation s’adresse aux compagnies d’assurances pour vérifier les Pourprévenir les risques d’impayés, la priorité est de vérifier la solvabilité de vos clients. A titre d’exemple, le service en ligne Infogreffe vous permet de consulter diverses informations sur les entreprises (capitalisation, évolution du CA et des bénéfices notamment). Lorsque vous signez un nouveau contrat, demandez eFYj. Comment les assurances enquêtent ?Comment se faire rembourser par l’assurance sans facture ?Quelles sont les conséquences d’une déclaration de sinistre erroné ?Comment se faire rembourser par assurance habitation ? Comment les assurances enquêtent ? Un détective privé auprès d’une compagnie d’assurance mandatée aura pour mission d’éclaircir les circonstances du sinistre en enquêtant sur les circonstances de l’accident de voiture et en prouvant ou non la responsabilité de l’assuré, là encore en recherchant l’origine d’un sinistre comme un incendie par exemple. Lire aussi Comment transformer une eurl en sasu. Le contrôle des factures établies pour indemnisation est destiné aux compagnies d’assurance afin de vérifier les déclarations et l’objectivité des assurés qui souhaitent recevoir une indemnisation. Suite à un sinistre, l’assuré peut déclarer la disparition des objets de valeur pour indemniser l’assurance. Trois éléments non répertoriés dans votre questionnaire de santé traitements médicaux contraceptifs, traitements contre la grippe saisonnière… ; opérations appendicite, végétations adénoïdes, amygdales, dents de sagesse, hernie inguinale, césarienne, avortement, hémorroïdes, anomalies de la cloison nasale… ; Important Veuillez noter qu’il est déconseillé de mentir dans les relevés d’assurance prêt hypothécaire. Mais il n’est pas question de mentir ici. Le droit à l’oubli est le droit de ne pas déclarer certains éléments de santé s’ils sont jugés trop anciens. Sur le même sujet ▷ Formation psc1 Quel métier avec un master en marketing ? Comment créer un site internet pour une entreprise gratuit Comment décrire une entreprise Comment créer sa micro entreprise Comment se faire rembourser par l’assurance sans facture ? Le contrôle des factures produites à titre d’indemnisation est destiné aux compagnies d’assurances pour vérifier les déclarations et l’objectivité des assurés demandant une indemnisation. Sur le même sujet Comment faire la comptabilité d une petite entreprise. Suite à un sinistre, l’assuré peut déclarer la disparition des objets de valeur pour être indemnisé par l’assurance. Le Code des assurances impose à toute compagnie d’assurance de préciser les délais pour lesquels elle s’engage à indemniser les victimes en cas de dommages couverts par leurs garanties. Généralement, les délais de récupération sont compris entre 30 et 60 jours. La valeur de remplacement des appareils est remboursée, jusqu’à 5 ans après leur achat. Pour être indemnisé, vous devez déclarer le sinistre à l’assurance dans le délai légal 5 jours ouvrés. Il désigne alors un expert pour évaluer la gravité des dommages causés à votre appareil électroménager. Pour que votre responsabilité civile aboutisse, vous devez déposer votre réclamation dans les 5 jours. Il est souvent recommandé d’envoyer une lettre recommandée avec tous les détails de l’accident afin que votre dossier puisse être traité rapidement. Quelles sont les conséquences d’une déclaration de sinistre erroné ? Le contrôle des factures produites à titre d’indemnisation est destiné aux compagnies d’assurances pour vérifier les déclarations et l’objectivité des assurés demandant une indemnisation. A voir aussi Comment présenter une entreprise dans un rapport de stage. Suite à un sinistre, l’assuré peut déclarer la disparition des objets de valeur pour être indemnisé par l’assurance. Cette fraude à l’assurance est sanctionnée pénalement. Le fraudeur est la résiliation du contrat d’assurance conclu avec l’assureur, la nullité du contrat, une amende de 4 500 euros, 2 ans de prison, la confiscation de la voiture et une interdiction de conduire pendant 5 ans. Fausse déclaration définition. En assurance, une fausse déclaration est une déclaration inexacte faite par l’assuré avec une bonne ou une mauvaise intention, soit sur l’importance du risque à assurer, soit sur l’existence, les circonstances ou l’importance du dommage. En cas de suspicion de fraude à l’assurance, la compagnie d’assurance devra enquêter et présenter des preuves légalement acceptables contre l’assuré trompé. … Il appartient à l’assureur de détecter, d’identifier et d’apporter la preuve d’un éventuel cas de fraude de la part d’un de ses assurés. Comment se faire rembourser par assurance habitation ? En l’absence de facture, les honoraires peuvent être envisagés sur la base des pièces justificatives que vous pouvez nous fournir justificatifs de vente, certificats de garantie, mais aussi photos. Sur le même sujet Comment créer son eurl. Le contrôle des factures établies pour l’indemnisation est destiné aux compagnies d’assurance afin de vérifier les déclarations et l’objectivité des assurés demandant une indemnisation. Suite à un sinistre, l’assuré peut déclarer la disparition des objets de valeur pour être indemnisé par l’assurance. Comment souscrire à une assurance habitation ? photographies de l’incident fissures dans les murs, dégâts des eaux, etc. ; déclarations de voisins ou de tiers ; une copie de la plainte déposée au commissariat pour vol, cambriolage ou vandalisme ; preuve d’achat factures pour les biens meubles perdus ; 2. Approche individuelle. Si votre compagnie d’assurance est l’un des sept des douze joueurs qui ont ignoré la réclamation de l’UFC Que-Chooser, vous pouvez essayer de demander un remboursement en entamant une procédure individuelle. L’association a publié une lettre type, qui a déjà été téléchargée plus de 600 000 fois. Votre véhicule n’est pas à l’abri de dégradations voire même d’un vol. Afin de vous couvrir au mieux, il convient donc d’avoir de solides garanties pour obtenir une indemnisation en cas de vol. Cependant, la question des accessoires auto et du contenu du véhicule se pose dans le cas d’un vol de véhicule. En effet, en fonction des contrats d’assurance auto, ces éléments ne sont pas nécessairement couverts en cas de vol de votre véhicule. Pour éviter les mauvaises surprises, il est essentiel de vérifier la couverture dont vous disposez ainsi que l’étendue des garanties afin de profiter d’une indemnisation pour vos accessoires auto et le contenu de votre véhicule. Sommaire du guide 1 Les différentes situations couvertes 2 Qu’est-ce que la garantie vol accessoires ? 3 Pourquoi souscrire à une extension de garanties ? 4 Comment déclarer un sinistre ? 5 Les éléments modifiant le coût de votre contrat 6 L’importance de la franchise et du niveau d’indemnisation 7 Bien choisir son assurance vol Les différentes situations couvertes Pour être parfaitement protégé face aux éventuelles tentatives de vols, il est important d’avoir une couverture des plus adéquates possibles. Selon les assureurs, les garanties proposées pour vous couvrir contre le vol sont plus ou moins importantes et proposent différents niveaux d’indemnisation. Afin de préciser au mieux ce type de sinistres, plusieurs situations peuvent être distinguées Vol de véhicule disparition totale de la voiture volée par un tiers identifié ou non Cambriolage ou vol à la roulotte vol des objets contenus dans le véhicule ou récupérables à l’extérieur pare-chocs, pneus, jantes… Vandalisme dégradation du véhicule sans vol ou cambriolage Qu’est-ce que la garantie vol accessoires ? La garantie vol de l’assurance auto va donc différer en fonction du type de sinistre. Selon le sinistre subi, l’application de garanties ne va pas être la même. Ainsi, en fonction des situations, les extensions de garanties vont permettre d’étendre la couverture de base. Pour couvrir vos accessoires auto ainsi que le contenu du véhicule contre le vol, la garantie accessoires va vous permettre de bénéficier d’une indemnisation pour la perte de certains équipements Equipements électroniques portable, GPS… Equipements pneumatiques pneus, jantes… Contenu du coffre de toit et de la remorque Equipement divers essuie-glaces, barre de toit, porte vélo, siège bébé, remorque Afin de couvrir l’ensemble des équipements de votre véhicule, il est donc important de souscrire à une extension de garanties qui vous permettra ainsi d’être parfaitement protégé contre le vol. En fonction des conditions du contrat, la garantie vol permet également de couvrir les frais de mise en fourrière ou de dépannage dans le cas où le véhicule volé a été retrouvé. Pourquoi souscrire à une extension de garanties ? En règle générale, les contrats d’assurance auto permettent aux propriétaires d’être assuré en cas de vol de leur véhicule. Cependant, cette indemnisation ne concerne que le véhicule en lui-même et pas nécessairement les accessoires et vos biens personnels présents à l’intérieur. Afin de profiter d’une indemnisation optimale, il est donc important de souscrire à une garantie accessoires auto pour protéger les équipements de série déjà présents dans votre véhicule. Concernant les accessoires amovibles, il va être nécessaire de souscrire à des garanties supplémentaires pour inclure ces équipements dans votre couverture auto. Une garantie en cas d’accident La garantie accessoires auto s’applique lors d’un vol par un tiers. Il faut savoir que cette garantie peut également vous indemniser pour la perte ou la destruction de vos accessoires dans différentes situations Accident Détérioration volontaire par un tiers Éléments climatiques Les exclusions de garantie Comme pour tout contrat d’assurance, il est essentiel de s’intéresser de près aux conditions générales de votre contrat avant de le signer. Pour ce qui est de l’assurance vol accessoires auto, plusieurs exclusions sont généralement appliquées vol suite à un véhicule mal verrouillé, équipements non homologués… Sachez également que les équipements seront, le plus souvent, remboursés à hauteur de leur valeur au moment du vol. Ainsi, à partir d’un coefficient de vétusté, la compagnie d’assurance va évaluer le montant auquel elle vous indemnisera. Comment déclarer un sinistre ? Dès lors que vous êtes victime d’un vol, il est nécessaire de suivre une certaine procédure afin de profiter de votre garantie vol et ainsi être indemnisé par votre assureur. Pour cela, vous devez Déposer une plainte auprès de la police sous 24h Faire une estimation des dégâts en cas de vol avec effraction Lister les biens volés et fournir, si possible, les factures Vérifier les conditions de votre contrat pour voir si les biens volés rentrent dans votre couverture Contacter votre assureur dans les 2 jours qui suivent le vol Un dossier complet et conforme aux conditions d’indemnisation vous permettra de profiter plus rapidement de votre garantie et ainsi d’être indemnisé dans les meilleurs délais. Les éléments modifiant le coût de votre contrat Afin d’évaluer au mieux les risques de vol pour chaque conducteur, les assureurs prennent en compte plusieurs critères pour proposer un contrat d’assurance vol adapté. Ainsi, pour fixer au mieux le coût du contrat, plusieurs éléments sont importants dans l’élaboration du contrat Age du conducteur et les éventuels sinistres antérieurs Lieu de résidence et type de stationnement parking privé, fermé ou ouvert… Modèle de véhicule et son système de sécurité L’importance de la franchise et du niveau d’indemnisation Dans les contrats d’assurance vol, l’assureur peut également fixer différentes conditions. Ainsi, en plus des éventuelles exclusions de garanties, un plafond d’indemnisation peut également être fixé par l’assureur. A cela s’ajoute également le niveau de la franchise. Le niveau du montant restant à charge de l’assuré va être variable selon les contrats et va donc influer sur l’indemnisation dont vous pourrez bénéficier en cas de vol. Ces deux points vont avoir un impact non négligeable sur le montant de votre prime d’assurance. Bien choisir son assurance vol Du fait des conditions et des tarifs pouvant fortement varier d’un assureur à l’autre, il convient de comparer les différentes offres avant de choisir votre contrat pour vous couvrir en cas de vol. Dans votre choix de contrat, il est important de prendre en compte les types d’équipements couverts, les éventuelles exclusions, les plafonds d’indemnisation ainsi que les niveaux de franchise. Pour être totalement serein au quotidien, n’hésitez donc pas à prendre le temps de comparer et de faire jouer la concurrence afin d'obtenir la meilleure assurance pour votre véhicule et couvrir son contenu ainsi que vos accessoires. Plus de guides assurances La fraude n’épargne pas l’assurance santé. Les soins et prothèses dentaires donnent lieu à des détournements qui représentent des sommes importantes, sans que les moyens de lutte soient toujours à la hauteur du risque. La Mutuelle complémentaire d’Alsace MCA a pris conscience du phénomène à la suite du recrutement d’une chargée de contrôle interne en provenance du secteur bancaire. Après quelques semaines de présence, Christine Coléno est venue voir sa directrice pour lui dire Je crois que nous avons des fraudes importantes. » Lorsque la mutuelle a lancé des contrôles approfondis mi-2017 sur les prestations dentaires, elle s’est aperçue d’un nombre conséquent de remboursements indus. On ne veut pas rembourser moins, mais rembourser juste, affirme Sabine Staehly, directrice générale de la MCA. Depuis que nous avons mis en place les contrôles, nous avons évité de dépenser indûment un montant d’environ 2 M€. C’est énorme ! » Nous avons une culture du paiement dans les mutuelles, explique Éric Billet, le président de la MCA. Nous avons trop longtemps fermé les yeux. Mais maintenant, c’est terminé ! On ne va pas laisser les pratiques abusives perdurer. » 100 M€ L’estimation du montant annuel des malversations Source marché Consultants experts Selon une étude du cabinet Optimind Winter de septembre 2017 auprès de 25 acteurs, la plupart des assurances et mutuelles sous-estiment la fraude en santé, voire n’en ont pas conscience. Un chiffre parle seules cinq sur les 25 interrogées possèdent une équipe de plus de cinq personnes pour lutter contre la fraude ! En recoupant des chiffres pour l’ensemble des assureurs, la fraude en dentaire se monterait à plus de 100 M€ par an. La fraude frappe surtout là où il y a de la facture. Le dentaire, ce sont beaucoup de notes d’honoraires qu’on se fait rembourser par son assurance complémentaire santé. Certains dentistes en profitent », explique un enquêteur travaillant pour l’assurance. Face à ces dérapages, une des contraintes – évidemment légitime – tient au secret médical. C’est pourquoi, afin de pouvoir interroger les patients ou demander la preuve d’actes à des dentistes, de nombreuses complémentaires santé ont recruté des chirurgiens-dentistes consultants », une initiative qui suscite une réelle hostilité parmi la profession médicale. Le docteur Richard Régnier fait figure de pionnier parmi ces dentistes consultants. Ses vingt années passées à traquer les mauvaises pratiques de ses confrères ne lui ont pas attiré que des sympathies. C’est un euphémisme. Furieuse que le chirurgien-dentiste consultant, qui exerce toujours en libéral, lui demande un bilan, une radio et un diagnostic sur des soins qu’elle a réalisés », une consœur a menacé de l’attaquer devant le conseil de l’Ordre pour attitude anticonfraternelle ». Désormais, nous nous sommes équipés d’un logiciel permettant de repérer les remboursements suspects. Olivier Nique, directeur des partenariats santé de Pro BTP Les dentistes sur la défensive Sur un groupe fermé Facebook de discussions entre dentistes, elle se montre très injurieuse envers Richard Régnier – minable qui n’a même pas un DU NDLR diplôme universitaire » – et son cas suscite de nombreuses réactions de soutien d’autres dentistes. Perso, je lui répondrai vous n’avez pas le droit de remettre en cause mon plan de traitement. Si vous vouliez soigner des patients, fallait pas se salarier et devenir esclave d’une mutuelle », écrit l’un d’eux alors qu’un autre propose la prise en charge, par un syndicat, des frais de transport et d’hôtel en cas de dépôt de plainte. Richard Regnier éclate de rire C’est beau la confraternité, non ? J’ai pourtant 44 ans d’exercice en libéral… J’ai produit ces échanges lors de l’audition devant le conseil de l’Ordre et l’affaire a été vite réglée. » Encore récemment, le dirigeant d’un des plus importants syndicats dentaires se montrait très critique envers les chirurgiens-dentistes dits consultants et évoquait des patients pris en otage ». Et même les conseils de l’Ordre départementaux du Bas-Rhin et du Haut-Rhin ne seraient pas très favorables à ces dentistes pas comme les autres. Ce qui est impressionnant, c’est de voir comment ces deux conseils de l’Ordre se braquent contre la fonction de dentiste-consultant, et refusent de prendre position sur des dossiers. Ils sont quand même censés être garants de l’éthique », relève Christine Coléno, de la MCA. Une vision toutefois contestée par les intéressés. Contactés par nos soins, les responsables des deux ordres du Bas-Rhin et du Haut-Rhin affirment que les plaintes ne concernent que très peu de praticiens moins de 2 % et qu’elles sont traitées avec diligence et efficacité. Quoi qu’il en soit, la polémique pourrait s’apaiser le conseil de l’Ordre national vient de lancer une commission de réflexion sur la fonction de dentiste-consultant. Opérations organisées La fraude n’est pas seulement du fait des professionnels de santé, les assurés ne sont pas en reste. L’imagination est sans limite et prend de plus en plus le visage d’opérations frauduleuses organisées lire les encadrés Dans un dossier, nous avons retrouvé les mêmes factures avec juste les noms des patients qui changeaient. On soupçonne un réseau de production de faux documents. Cette fraude nous inquiète, car elle se développe et porte sur des montants très importants », témoigne l’enquêteur du secteur des assurances. À l’exemple de la MCA, la profession ne reste pas les bras croisés. Association créée par les assureurs, l’Alfa, Agence de lutte contre la fraude à l’assurance, a intégré, ces dernières années, la problématique santé, et donc dentaire, avec une équipe toutefois limitée de moins de dix de personnes. Le groupe de protection sociale Pro BTP a fait le choix d’investir dans la technologie et l’intelligence artificielle. Nous traitons des dizaines de milliers de dossiers par jour. C’est manuellement ingérable, on ne peut pas regarder des factures à la loupe. Désormais, nous nous sommes équipés d’un logiciel permettant de repérer les remboursements suspects », explique Olivier Nique, directeur des partenariats santé de Pro BTP. Montants élevés de demande de remboursement, implants chez un enfant, cabinets dentaires de petites tailles mais avec des gros chiffres d’affaires, demande de remboursement envoyée à 2 heures du matin… au total plus de 2 000 indicateurs sont analysés. Avec le machine lear­­ning, l’ordinateur peut apprendre à reconnaître les fraudes à partir d’exemples détectés. Mais, au final, c’est toujours un humain qui analysera le dossier. Pour nous, organisme à but non lucratif, lutter contre la fraude est important pour nos adhérents, explique Olivier Nique. Nous estimons le montant de la fraude entre 5 et 7 % de nos remboursements qui se montent à 1,4 Md € par an, dont 300 M€ en dentaire. Avec les économies réalisées, nous allons augmenter les garanties pour mieux rembourser l’optique et le dentaire. » Moyens insuffisants Un arbre qui ne doit pas cacher la forêt. Il faut reconnaître que les complémentaires santé ont aussi une lourde part de responsabilité, explique un bon connaisseur du système sous couvert de l’anonymat. Nous avons laissé passer beaucoup de choses. » Et les mailles du filet demeurent encore larges sur ce terrain des soins dentaires. Au mieux, seules les grandes entreprises disposent de dispositifs généralisés de lutte contre la fraude, estime un expert. Dans tous les cas, les moyens ne sont pas adaptés au niveau de la menace. » Droit de réponse La Fédération des Syndicats Dentaires Libéraux FSDL, premier syndicat dentaire français, a pris connaissance avec stupéfaction de l'article paru sur votre site internet le 13 juin 2019 et intitule Dentaire les assureurs santé face à la fraude ». Cet article tend à stigmatiser une profession, celle de chirurgien-dentiste, en la présentant comme responsable d'importantes fraudes en matière d'assurance santé. Face à eux, les organismes complémentaires d'assurance maladie s'appuieraient sur les services de vertueux chirurgiens­-dentistes consultants qu'ils recrutent pour traquer les chirurgiens-dentistes fraudeurs. La FSDL ne peut cautionner un article qui tend à opposer les membres d'une profession, à la stigmatiser et à présenter une vision manichéenne de la relation entre les chirurgiens-dentistes et l'assurance maladie obligatoire ou complémentaire qui œuvrent pourtant de concert à l'efficience de notre système de santé. En premier lieu, un document officiel de la CNAMTS sur les fraudes en Alsace en 2016 démontre que les chirurgiens-dentistes sont responsables de 6% des fraudes et abus constatés. C'est dire si la part représentée par la profession de chirurgien-dentiste est mineure. En second lieu, quand bien même elle serait mineure, elle reste trop importante. C'est pourquoi il existe des procédures organisées par le code de la santé publique ou le code de la sécurité sociale permettant de sanctionner les contrevenants. Cependant, si l'article en cause cite des exemples théoriques d'abus et de fraudes commis par des chirurgiens-dentistes, étonnamment aucune décision de justice constatant et sanctionnant des faits répréhensibles n'est reprise. En dernier lieu, il parait inopportun d'opposer les chirurgiens-dentistes qui délivrent quotidiennement des soins et les chirurgiens-dentistes consultants dont certains sont surtout intéressés par la notoriété que leur procure un statut, pourtant précaire, en raison de son caractère indéfini. » Docteur Patrick SOLERA, Président de la FSDL 5 exemples de fraudes 1 Garanties maximisées Afin de maximiser ses honoraires et obtenir un reste à charge zéro ou très faible pour le patient, le chirurgien-dentiste va puiser dans toutes les lignes de remboursement possibles. Il est parfois difficile d’établir la véracité d’un acte médical. Un soin de la gencive fictif par-øci, un surfaçage imaginaire par-là, et le tour est joué. Le praticien n’a que l’embarras du choix puisqu’il n’existe pas moins de 700 actes différents dans la nomenclature dentaire de l’Assurance maladie ! Il peut aussi ajuster ses tarifs en fonction du remboursement de la complémentaire santé, une pratique interdite, mais très fréquente. 2 Soins fictifs Le dentiste facture des soins fictifs, avec la complicité du patient ou à son insu. Dans un cas récent, un professionnel a tenté de facturer deux fois un implant dans la partie droite de la bouche en faisant croire, par effet miroir grâce à un logiciel de traitement de photos, à la pose d’un second implant dans la partie gauche. Autre exemple, un homme s’est fait rembourser 300 couronnes et 400 inlay-core supports pour les couronnes toutes facturées par le même dentiste. En dix mois, il a perçu 60 000 € de la sécurité sociale et 197 000 € d’une complémentaire santé. 3 Double remboursement Le problème de base, ce sont les implants, explique un enquêteur d’une assurance. Car c’est là qu’on gagne le plus d’argent. Certains dentistes font adhérer leur patient à deux mutuelles pour être bien remboursé et lui disent d’envoyer l’intégralité de la facture aux deux mutuelles, ce qui est interdit. » Certains l’ont fait avec quatre, cinq contrats santé. Deux hommes ont exploité à fond le filon ils ont réussi à gagner chacun 1,1 M€. L’un d’eux possédait 92 contrats ! À défaut de fichier centralisé des adhésions aux assurances complémentaires santé, la pratique peut passer inaperçue. 4 Fausses factures Pour abuser la Sécurité sociale et les assurances, des réseaux de revente de fausses factures de soins dentaires se sont développés. Dans ce cas, l’identité du dentiste est usurpée par les faussaires. Deux réseaux de ce type ont été démantelés récemment en Seine-Saint-Denis et dans les Yvelines. Certains faussaires relèvent des Pieds Nickelés, raconte un enquêteur. On a vu passer des notes d’honoraire avec deux n à honoraire ou des factures datées du 31 février. Évidemment ça intrigue… Mais d’autres ne sont pas aussi grossières. » La pratique est très rentable. 5 Made in Israël » Des Français installés en Israël se font rembourser, par la Sécurité sociale française et les complémentaires, des soins réalisés sur place. La mécanique est bien huilée un dentiste français complice souscrit des contrats santé pour les expatriés grâce à une copie de leur carte Vitale. Informé par le praticien israélien du traitement réalisé, il facture les soins en France et gère les remboursements avec la Sécu et la complémentaire. Des plaintes pour escroquerie sont à l’étude. C’est un dossier tentaculaire, explique un bon connaisseur du dossier. Il s’agit de réseaux comme pour l’escroquerie à la taxe carbone. » La fraude démontrée a atteint 409 M€ en 2020, pesant massivement sur la charge sinistres des assureurs – et donc sur les primes. La crise actuelle ne devrait pas voir ralentir les tentations. Des outils de lutte anti-fraude facilitent le travail des gestionnaires, mais des marges de progrès demeurent. Les assureurs n’ont pas attendu les nouvelles technologies pour chercher à détecter les tentatives de fraude des assurés, dont la bonne foi est supposée par le code des assurances. C’est à partir de 2015 que l’intuition et le flair des gestionnaires sinistres ont commencé à être complétés par des outils digitaux. De simples requêtes et signalements manuels, nous sommes passés à des algorithmes prédictifs, permettant de croiser jusqu’à 100 données par sinistre », explique Stéphane Bezard, responsable indemnisations clients de Thélem Assurances, qui s’est doté d’une cellule fraude en 2017. Une avancée technologique en provenance des États-Unis et qui s’est diffusée progressivement chez les assureurs français, en commençant par l’assurance auto, puis la MRH, deux segments sur lesquels les données étaient les plus nombreuses et les plus qualifiées. La data, c’est la base. Il faut des données suffisantes pour pouvoir commencer à utiliser les outils et à nourrir les algorithmes », confirme Thierry Cassagnères, directeur sinistres IARD standards & solutions indemnisation chez Generali France. Aujourd’hui, la lutte anti-fraude dans l’assurance concerne tous les segments, particuliers comme professionnels. Mais les outils ne sont pas présents de façon homogène à chaque phase de la vie du contrat. Chiffres 30 % la part additionnelle de détection grâce aux outils numériques en 2021 Source Coalition Against Insurance Fraud 3 000 le nombre moyen d’enquêtes d’assurance menées par an Source ALFA Fraude aux sinistres vers la maturité La grande majorité des solutions technologiques traite la détection de fraude lors du sinistre. Les outils vont permettre de faire remonter des alertes en croisant les données internes sur le contrat et l’assuré, avec des données externes constructeur, garagistes, experts, réseaux sociaux… », explique Patrick Soulignac, principal solution consultant chez Guidewire Software. Une incapacité de travail n’étant par exemple pas cohérente avec des photos de vacances postées sur Facebook… Le déploiement de nos solutions améliore le dispositif global de lutte contre la fraude », souligne Benoît Legros, VP customer success de Shift Technology. Mais attention, ce n’est pas l’alerte qui prouve la fraude ! », rappelle Pierre-Louis Blanc, président de l’Alfa Agence de lutte contre la fraude à l’assurance et directeur pilotage actuariat & fraude IARD chez Axa France. Les outils permettent juste de faire remonter des suspicions de fraude en se basant sur des incohérences, des informations manquantes et des scénarios récurrents qu’il faut d’abord tester, puis alimenter et mettre à jour régulièrement, dans une démarche d’amélioration continue. Charge ensuite au gestionnaire d’effectuer un tri parmi toutes les alertes afin d’évacuer le plus vite possible les faux positifs », en les remettant dans le flux de sinistres classiques, afin de se concentrer sur les alertes les plus pertinentes. Cette étape de sélection est délicate. Il faut prendre en compte plusieurs enjeux financiers, commerciaux, image de marque, lutte contre le blanchiment… », explique Pierre-Louis Blanc. D’où l’initiative de Generali la compagnie a créé son outil d’aide à la décision baptisé Spider, qui aide le gestionnaire à recouper les données du sinistre, son écosystème et les tiers impliqués... Même dans le cas où un gestionnaire a l’intime conviction qu’il y a une fraude manifeste, si notre position technique est trop fragile, il doit accepter de laisser tomber et déclencher l’indemnisation », explique Stéphane Bezard. En la matière, chaque assureur a sa propre stratégie. Chez Axa, sur 100 dossiers sinistres, environ cinq font l’objet d’une alerte dans ses services et en moyenne un seul donne lieu à une investigation. L’efficacité est néanmoins au rendez-vous. Le jour où nous sommes passés des requêtes aux algorithmes, le taux de pertinence des alertes a été multiplié par dix. Et la productivité a été divisée par cinq, ce qui est bon signe, car ça prouve que les suspicions sont fondées et qu’on doit y passer du temps », explique Stéphane Bezard. Les équipes anti-fraudes des assureurs mesurent la pertinence des alertes générées par la solution et confirment si la suspicion est avérée ou non », confirme Benoît Legros. Où commence la fraude ? Fausse identité, kilométrage du véhicule maquillé, facture d’artisan gonflée…, les exemples de fraude n’ont comme limite que l’imagination des fraudeurs. Si le code des assurances ne mentionne pas le terme de fraude, l’Alfa Agence de lutte contre la fraude à l’assurance la définit comme un acte intentionnel réalisé afin d’obtenir indûment un profit du contrat d’assurance ». L’investigation, un vrai métier Arrive ensuite l’étape de l’investigation, un métier à part entière qui nécessite des moyens importants. Il y a encore peu d’outils sur le marché pour l’investigation, la consolidation des dossiers et l’aide à la décision », confirme Maxence Bizien, directeur général de l’Alfa, qui propose des formations à la méthodologie d’investigation, un prérequis essentiel avant les outils. Le simple fait de demander des documents complémentaires, un deuxième devis ou d’appeler leur artisan peut suffire à faire reculer les fraudeurs opportunistes. Mais lorsqu’il s’agit de trouver des preuves concrètes, faire des recherches sur Internet, recouper les données demandent du temps. Notre solution anti-fraude basée sur l’IA aide à la décision en expliquant pourquoi l’alerte est générée et en donnant des éléments concrets de suspicion », précise Benoît Legros. Certains éditeurs tentent de faire valoir leur valeur ajoutée sur la fraude documentaire. Mais Stéphane Bezard reste prudent Les factures sont des documents non structurés, très différents selon les entreprises. Il est donc difficile d’obtenir des résultats satisfaisants. En outre, il est devenu très simple techniquement de modifier un PDF ou de retoucher une photo. » Certaines fraudes passent encore trop souvent par les mailles de la détection automatique et sont donc encore largement indemnisées, même si les techniques s’améliorent peu à peu. L’avenir passe par une meilleure lecture automatique des documents et des images. Un meilleur taux de transformation en la matière permettra de fiabiliser ce que l’on détecte à l’œil nu », espère Thierry Cassagnères. Anne-Claire Pichereau, avocate associée du cabinet Neraudau L’assureur reste responsable du traitement des données » Concilier lutte anti-fraude et RGPD ne pose-t-il aucun souci ? L’assureur reste toujours responsable du traitement des données qu’il a collectées auprès des assurés. Les éditeurs d’outils de lutte contre la fraude qui les utilisent, avec l’accord de l’assureur, ne sont donc que des sous-traitants. En outre, depuis 2018, le RGPD exige que les assureurs informent les assurés que leurs données sont susceptibles d’être utilisées dans le cadre de la lutte contre la fraude et le blanchiment. Le traitement des données à caractère personnel présente donc un intérêt légitime », ce qui constitue sa base légale. Quel est le cadre juridique pour la charge de la preuve ? En cas de fraude, les assureurs et leurs juristes utilisent les sanctions prévues au contrat, notamment afin de prononcer la nullité du contrat en phase de sous­cription ou la déchéance de garantie en phase d’indemnisation. Les pièces justificatives ne sont en général pas communiquées dans un premier temps à l’assuré. Pour autant, c’est à l’assureur qu’incombe la charge de la preuve. C’est à lui de démontrer la mauvaise foi de l’assuré et l’existence d’une fraude manifeste. Le dossier constitué par les gestionnaires doit donc être solide, au cas où l’assuré déclencherait un contentieux. Améliorer la détection dès la souscription Si la suspicion est là et que l’enjeu financier est de taille, il est toujours possible de missionner un enquêteur d’assurance certifié par l’Afnor dans le cadre du processus mis en œuvre avec l’Alfa ou d’organiser une filature. Mais tout cela a un coût. En France, moins de 3 000 enquêtes d’assurance sont ainsi menées chaque année sur 12,7 millions de sinistres IARD en 2021. Pour décider de l’opportunité de pousser les investigations, les assureurs ont recours à leurs juristes ou à des avocats. Plus matures sur l’indemnisation, les efforts des assureurs se portent désormais vers l’amont. La lutte contre la fraude ne doit pas négliger la détection dès la souscription. Nous avons encore des progrès à faire, en tirant les leçons des sinistres récurrents et des fraudes déjà prouvées », confirme Stéphane Bezard. Nous avons par exemple constaté que les RIB provenant de néo-banques aboutissaient plus souvent à des fraudes », confie Pierre-Louis Blanc. Les outils de lecture intelligente et de recherche d’altérations ou d’incohérences peuvent les aider pièce d’identité falsifiée, effacement d’un sinistre responsable, feuille de soins modifiée... Trois phases aux outils plus ou moins matures L’indemnisation les outils sont matures et nombreux Shift Technology, Friss, Kube, Polonious…. Ils font remonter des alertes de plus en plus pertinentes aux gestionnaires grâce au machine learning. La souscription les outils de détection de la fraude documentaire iT soft, omnius, Kofax… qui vérifient l’intégrité numérique d’un document ou d’une photo commencent à donner des résultats encourageants. L’investigation trop peu d’outils permettent de consolider les dossiers pour transformer un doute en preuve. les enquêteurs privés ne sont missionnés que sur les dossiers à fort enjeu. Une nécessaire supervision globale Mais le perfectionnement et la multiplicité des outils entraînent un autre problème. Qu’ils soient proposés par des grands groupes ou des assurtech, les outils sont souvent spécialisés sur un aspect de la fraude détection / investigation et sur une étape du process souscription / indemnisation. Certains essayent bien d’élargir leur spectre, mais les tentatives ne sont pas encore concluantes. Quand les outils sont arrivés, on a cru à la solution magique qui ferait tout, résume Maxence Bizien. Mais la plupart ne traitent que la détection, qui n’est qu’une partie du problème. Et toute intelligente qu’elle soit, une IA ne peut faire qu’une chose à la fois. À chaque usage son outil. » Cette multiplicité peut nuire à la productivité des gestionnaires, qu’il est nécessaire de former. La plupart des solutions du marché ne sont pas toujours bien intégrées dans les systèmes d’information SI, ce qui peut entraîner une perte de temps et de performance », confirme Maxence Bizien. Axa se limite ainsi à un ou deux outils, en plus du SI principal. Thélem Assurances a misé pour le test & learn afin d’éprouver l’efficacité de l’outil et sa bonne prise en main par les gestionnaires fraudes, qui sont souvent d’anciens gestionnaires sinistres. L’idéal serait de disposer d’un outil de supervision globale, tel que cela existe dans le cyber Siem, la sécurité ou le nucléaire, qui permettrait d’agréger l’ensemble des outils de détection et d’investigation pour qu’ils se parlent entre eux, et ainsi pouvoir mieux décider », estime Maxence Bizien. En attendant de prochaines avancées technologiques, Stéphane Bezard se veut pragmatique Les alertes ne sont jamais aussi pertinentes que lorsqu’elles sont manuelles, c’est-à-dire lorsqu’elles proviennent d’un gestionnaire, d’un agent ou d’un expert. »

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